Antrag
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Tel- 06131-232541
e-mail: vlkrlp@me.com
Titel, Name, Vorname *:.............................................................................................................................................
Geburtsdatum *:.........................................................................................................................................................
Funktion als Mandatsträger *:...................................................................................................................................
PLZ/Ort *:................................................./.................................................................................................................
Straße *:.....................................................................................................................................................................
Telefon beruflich *:.............................................................Telefon privat:..................................................................
Telefax-Nummer:...............................................................Mobil:...............................................................................
Internet - homepage...................................................................................................................................................
e-mail:.........................................................................................................................................................................
Datum:................................................................................Unterschrift:....................................................................
( *= erforderliche Angaben )
Teilnahmeerklärung zum Lastschrifteinzugsverfahren
Name:.................................................................................Vorname: .......................................................................
Firma:.........................................................................................................................................................................
Straße:.......................................................................................................................................................................
PLZ/Ort:................................................./....................................................................................................................
Die Landesvereinigung Liberaler Kommunalpolitiker e.V. wird
hiermit bis auf Widerruf ermächtigt, den für das oben
genannte Mitglied fälligen Jahres-Beitrag in Höhe von 18 E (1,50 E
monatlich) von dem nachstehenden Konto zum
Jahresbeginn einzuziehen. Ersteinzug für Neumitglieder erfolgt entsprechend
dem Eintrittsdatum,
bzw. entsprechend anteilig an dem Rest des Kalenderjahres.
Mitgliedschafts- / Abbuchungsbeginn:.......................................................................................................................
Bankleitzahl:.......................................................................Konto-Nr.:.......................................................................
Geldinstitut:................................................................................................................................................................
Datum, Ort
Unterschrift,
Firmenstempel
Antrag ausgefüllt an die Geschäftsstelle senden (per Post oder Fax)
VLK Vereinigung
Liberaler Kommunalpolitiker Rheinland-Pfalz e.V.
Geschäftsstelle
Am Linsenberg 14
55131 Mainz
Tel: 06131-232542
Internet: www.vlk-rlp.de
Datenschutz:
Die VLK verarbeitet die
in diesem Aufnahmeantrag enthaltenen Angaben zur Person für ausschließlich interne
Zwecke.
Nach § 3 des Bundesdatenschutzgesetzes bedarf dies Ihrer vorherigen schriftlichen
Einwilligung, die Sie gleichzeitig mit dem Antrag auf
Mitgliedschaft in die VLK erteilen.
Es wird zugesichert, dass Ihre Daten unter strikter Beachtung der Bestimmungen
des Bundesdatenschutzgesetzes verarbeitet werden.